USA.Il sistema sanitario statunitense prima della riforma di Obama
La caratteristica principale di quello che è stato sino ad oggi il sistema sanitario statunitense è quella di essere un “non sistema”, nel senso che non corrisponde a nessuno dei modelli sperimentati nell’ultimo secolo nei paesi industrializzati. Prima di parlare della Riforma approvata oggi cerchiamo di capire insieme come ha funzionato, fino a ieri, la sanità americana (di Andrea Pellegrino)
Sono stati numerosi negli anni i tentativi delle varie amministrazioni che si sono succedute alla Casa Bianca di dare a questo sistema un assetto organizzato e complessivo, ma senza successo. L’attuale sistema è quindi il frutto di modifiche nel tempo che si sono aggiunte, le une alle altre, il più delle volte sotto la spinta di interessi settoriali. Se da un lato questi interventi settoriali hanno raggiunto l’obiettivo di creare e consolidare particolari aree di protezione, dall’altro hanno impedito l’opera di una riforma complessiva. Il sistema sanitario statunitense si è sempre basato prevalentemente sul settore privato, sia sul versante del finanziamento (attraverso le assicurazioni) che su quello dell’offerta e della produzione dei servizi (attraverso anche una rilevante componente assicurativa pubblica finanziata direttamente dal Governo federale e statale). Il canale sino ad oggi più diffuso di assicurazione privata è stato quello basato sull’impiego: tanto più grande ed organizzata era l’impresa per cui si lavorava, tanto maggiore era la probabilità che il datore di lavoro offrisse ai propri dipendenti questo tipo di benefit.
Generalmente le imprese iscrivono i propri dipendenti a una HMO (Health Maintenance Organization – Organizzazione per il mantenimento della sanità, istituita negli anni ‘70), la cui principale caratteristica è quella di fornire un sistema di prestazioni a fronte di una quota fissa annuale, con il vincolo di doversi avvalere di un limitato numero di medici di famiglia e di strutture specialistiche e ospedaliere rigorosamente indicate dall’HMO, perché convenzionate o di proprietà della stessa organizzazione. Una parte minoritaria della popolazione (liberi professionisti e lavoratori autonomi) attiva assicurazioni private individuali assai più costose, iscrivendosi a HMO o alle classiche assicurazioni a rimborso. I programmi assistenziali pubblici di protezione sociale, predisposti negli anni ’60 dall’amministrazione Kennedy, e sino ad oggi rimasti sostanzialmente immutati sono principalmente due: Medicare, un programma nazionale di assistenza agli ultrasessantacinquenni a carattere universalistico.
E’ l’unico piano assistenziale uniforme sul territorio e, a sua volta, è composto da: Medicare part A copre, con alcune limitazioni, l’assistenza ospedaliera e altre forme di assistenza domiciliare e residenziale; Medicare part B, un programma supplementare e volontario aperto a tutti i beneficiari di Medicare che copre particolari servizi medici e chirurgici extra e intra-ospedalieri, screening e vaccinazioni; Medicaid, un programma che assiste oltre 40 milioni di cittadini gestito dai singoli Stati che riceve un contributo federale che copre il 60% delle spese, rivolto ad alcune fasce selezionate di popolazione (come le donne in gravidanza, anziani e disabili e famiglie con bambini). Da un lato, il Governo federale fissa i criteri generali del funzionamento del programma e contribuisce alle spese, dall’altro gli stati hanno un’ampia autonomia nella definizione delle categorie dei beneficiari e le prestazioni erogabili. Una serie di prestazioni e servizi (come i farmaci prescritti al di fuori del ricovero ospedaliero, l’assistenza a lungo termine, le cure dentali e le protesi acustiche) non sono coperti da Medicare e, questo divario tra i bisogni degli assistiti e la reale copertura del programma è, in gergo, denominato Medigap.
Dal punto di vista prettamente economico, il fabbisogno finanziario del sistema sanitario americano è stato, negli ultimi anni, di circa 1300 miliardi di dollari ed è stato coperto in buona parte da finanziamenti privati (principalmente il pagamento delle assicurazioni private). I co-pagamenti dei pazienti assommano a circa il 15% del finanziamento totale del sistema, mentre il finanziamento pubblico, proveniente da varie forme di tassazione federale e statale, assomma a circa il 45%. Il sistema sanitario statunitense così come lo conosciamo oggi, anche grazie al libero mercato che sostanzialmente lo regola, mette in forte competizione centri di ricerca e strutture ospedaliere che sono costretti ad un’opera di continuo miglioramento della loro carta dei servizi. Tale competizione, più che esplicitarsi in una “guerra di prezzi”, si esplicita dunque in un tentativo di migliorare le prestazioni sanitarie offerte al cittadino-cliente. I programmi Medicare e Medicaid vivono e si sviluppano dunque all’interno di una rete di ospedali, sparsi su tutto il territorio federale, al cui interno si assiste ad un continuo processo di sviluppo tendente all’eliminazione degli sprechi, all’ottimizzazione degli sforzi e al raggiungimento di risultati tipici del settore privato.
Agli Stati Uniti viene spesso posta la critica di avere un grande numero di non assicurati, ma non sempre viene detto che, nonostante i milioni di americani sprovvisti di assicurazione sanitaria, in caso di necessità sono relativamente pochi i malati o i feriti a cui viene negato l’accesso alle strutture ospedaliere. L’Emergency Medical Treatment e l’Active Labor Act, emanati nel 1986 come parte del Consolidate Omnibus Budget Reconciliation Act, stabiliscono che qualsiasi ospedale degli Stati Uniti che accetta beneficiari Medicare e Medicaid è legalmente vincolato a fornire cure sanitarie a qualunque paziente che si presenti con un problema medico, che sia o meno in grado di pagare le spese per i trattamenti sanitari. I non assicurati sono protetti da una rete di sicurezza ufficiale e da una non ufficiale e ricevono cure mediche attraverso: Pronto soccorso e altre strutture ospedaliere finanziate con fondi statali; Programmi sanitari a collaborazione pubblica e privata, incluse cliniche ad accesso libero e centri sanitari comunitari; Pagamenti diretti a medici ed ospedali a tariffe ridotte; Cure fornite da cliniche operanti in farmacie e altre strutture.
Non essere assicurati non significa, almeno formalmente, essere privati di cure mediche. D’altro canto però, gli Stati Uniti d'America sono, insieme al Sud Africa e la Cina, le sole nazioni industrializzate a non avere una copertura sanitaria universale. Proprio su questo dato di fatto si è basata la campagna pro-riforma portata avanti dall’amministrazione di Obama. Senza la riforma, più di 45 milioni di persone continuerebbero a restare prive di qualsiasi copertura assicurativa e non godono di alcuna forma di protezione sanitaria.